2012年05月28日

スタッフから〜高額療養費のモデルケース

gremz


此方の記事と併せてお読み下さい。
http://continence-clinic.seesaa.net/article/272306964.html

モデル@
・佐久市に住民票がある
・ 76歳(男性)
・ 後期高齢者医療保険に加入(被保険者)
・ 医療機関の窓口では1割負担(一般所得者)にあてはまる方
    ↓
 自己負担限度額(個人、外来)12,000円

ケース1−1
5月1日:クランベリークリニックで外来診療(投薬、注射、採血、検査など)
     総医療費:180,000円 1割負担額:18,000円
     実際に窓口で支払う額:12,000円
5月29日:4週間後の定期診察にて、クランベリークリニック外来診療
     総医療費:3,600円 1割負担額:360円
     実際に窓口で支払う額:0円
自己負担限度額を超えたあと、その月に同一医療機関で再診を受けた場合の窓口負担はかかりません

ケース1−2
5月1日:クランベリークリニックで外来診療
     総医療費:180,000円 1割負担額:18,000円
     実際に窓口で支払う額:12,000円
5月28日:さとう総合病院で外来診療
     総医療費:200,000円 1割負担額:20,000円
     実際に窓口で支払う額:12,000円
同一の月に複数の医療機関を受診した場合は、それぞれの医療機関ごとに外来の高額療養費の限度額までを支払いすることになります。(複数の医療機関等同士の医療費を窓口で合算することが不可能なためです。)※この場合【モデル@】《ケース1−2》の方は後日、佐久市役所の後期高齢者医療窓口にて、5月に外来受診した医療機関・薬局等の領収書や、保険証など必要なものを持参して高額療養費の申請を行うことで差額分の高額療養費の支給を受けることができます



モデルA
・会社に勤めていて、正規雇用されている(自営業ではない)
・社員と保険者のやりとりは、会社の総務課で管理している
・55歳(男性)
・全国健康保険協会(被保険者、本人)に加入していて、家族(妻、子)も同じ保険で扶養されている
・医療機関の窓口では3割負担(所得区分:一般所得者)にあてはまる方
              ↓
自己負担限度額(一ヶ月の負担の上限額)80,100円+(医療費−267,000円)×1%

※医療機関等での支払いの前に認定証を提示していただくことが重要ですので、【モデルA】の方は、会社の総務課にて申請書類をもらって提出し、後日『限度額適用認定証』が手元に渡った、とします。

ケース2−1
5月1日:クランベリークリニックで外来診療(支払い前に健康被保険者証と限度額適用認定証を提示した)
     総医療費:300,000円 3割負担額:90,000円
     実際に窓口で支払う額:80,100円+(300,000円−267,000円)×0.01%=80,430
5月29日:クランベリークリニックで外来診療
     総医療費:1000,000円 3割負担額:30,000円
     (5月1日分と併せて再計算)
        80,100円+(400,000円−267,000円)×0.01%=81,430円
   実際に窓口で支払う額:81,430円−80,430円(5月1日支払い分)=1,000円
 同一月に自己負担額を超えた後、その月に同一医療機関で再診を受けた場合の窓口負担は、多数回該当にならない場合(当初3ヶ月間)は自己負担限度額に総医療費の1%の加算があるので、その1%加算分にかかる追加分を窓口で支払います。

《同一月に同一の医療機関に同一の世帯で複数人、受診した場合であって、合算してはじめて高額療養の対象となる時は?》
医療機関の窓口については個人単位で計算しますので、各患者様が各々自己負担に達しない場合には、高額療養費の対象とはなりません。ただし、同一の世帯で合算し、高額療養費の対象となる場合には、後日保険者に高額療養費の申請を行うことにより高額療養費の支給を受けられます。(医療機関や薬局等の領収書が必要になりますので、捨てずにとっておきましょう。)
注意! 70歳未満の場合は21,000円以上であることで合算できます。

入院や日帰り手術を受けるなど医療費が嵩みそうな時は、70歳未満の患者様は、予め限度額適用認定証を発行してもらうことにより、窓口で一度に支払う費用を抑えることができます。70歳以上の方は、(低所得区分を除く)認定証がなくても自動的に窓口での支払が負担の上限額までに留められます。同じ月にもう一度外来を受診して医療費の請求額が0円という事も起こりえます。高額療養費の適応にならなくても、医療費控除制度を受けることができる場合もあります。医療費の仕組みは複雑多岐にわたりますが、少しでも自己負担を減らす方法があるという事を頭の片隅に留めておいて頂ければ幸いです。




posted by クランベリー at 23:51| Comment(0) | TrackBack(0) | スタッフから | このブログの読者になる | 更新情報をチェックする
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